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Schiedsstellen - Keine Vorjahresanknüpfung bei Ermittlung des medizinisch leistungsgerechten Gesamtbetrages

Hintergrund

Bei den Budgetverhandlungen der Budgets 2015 und 2016 kam es insbesondere bei Häusern, die in diesen Jahren auf das neue Vergütungssystem umstiegen, zu grundsätzlichem Streit mit den Kostenträgern über die Frage, wie der nach der Zwei-Säulen-Theorie auf der ersten Stufe festzustellende medizinisch leistungsgerechte Gesamtbetrag (mlG) zu ermitteln ist.

Während die Kostenträger die Auffassung vertraten, der mlG müsse ausgehend von dem im Vorjahr vereinbarten Gesamtbetrag ermittelt werden und dürfe nur Veränderungen berücksichtigen, die im Vereinbarungszeitraum eintreten, vertraten die Krankenhäuser die Auffassung, der mlG sei jährlich von Grund auf neu zu kalkulieren und habe die voraussichtlichen medizinisch leistungsgerechten Kosten zu umfassen.

Entscheidungen

Die Schiedsstellen Bayern, Hamburg und Baden-Württemberg schlossen sich der Auffassung der Krankenhäuser weitgehend an.

Während die Schiedsstelle Bayern in drei Verfahren am 4. und 10. Dezember 2015 eher zurückhaltend entschied, dass die Rechtsprechung des BVerwG, der mlG sei jedes Pflegesatzjahr neu zu ermitteln und festzulegen nicht bedeute, dass der Vorjahresgesamtbetrag keinerlei Bedeutung für den aktuellen mlG habe, fielen die Entscheidungen der Schiedsstellen Hamburg und Baden-Württemberg sehr viel deutlicher aus.

Die Schiedsstelle Hamburg entschied am 2. Mai 2016 explizit, sie „folge nicht dem sogenannten Grundsatz der Sachgerechtigkeit der Vorjahresvereinbarung, der besage, dass der mlG durch das Vorjahresbudget gedeckelt wird und nur in Höhe der Veränderungsrate steigen dürfe. Der mlG errechne sich nach dem Gesetzesverständnis der Schiedsstelle anhand der prognostizierten Kosten der Krankenhäuser, sofern diese das Gebot der Wirtschaftlichkeit einhalten".

Im Hamburger Verfahren ging es zudem um die Frage, ob Voraussetzung für die Berücksichtigung des doppelten Veränderungswertes die Abrechnung nach dem neuen Vergütungssystem im Umstiegsjahr ist. Die Schiedsstelle hat dies ebenso wie das Krankenhaus verneint.

Die Hamburger Genehmigungsbehörde hat diese Entscheidung der Schiedsstelle mit Bescheid vom 7. November 2016 genehmigt.

Die Schiedsstelle Baden-Württemberg hatte am 17. Okto-ber 2016 über den Fall eines bereits im Jahr 2015 umgestiegenen Hauses zu entscheiden, welches in 2015 im Rahmen eines Kompromisses den doppelten Veränderungswert nicht in voller Höhe vereinbart hatte.
Auch sie erteilte dem sogenannten Grundsatz der Vorjahresanknüpfung bei der Ermittlung des mlG eine klare Absage erteilt. Auf die Höhe des im Vorjahr vereinbarten Gesamtbetrages komme es nur bei der Ermittlung der Obergrenze an.

Fazit

Für die Jahre 2017 bis 2019 ist weiterhin der Gesamtbetrag nach der bisherigen Systematik der BPflV i.d.F. bis 31. Dezember 2012 zu vereinbaren. Der Ermittlung des mlG kommt daher nach wie vor hohe Bedeutung zu. Hierbei sollte keinesfalls – wie häufig in der Vergangenheit – aus Vereinfachungsgründen auf dem Vorjahresgesamtbetrag aufgesattelt werden, sondern der mlG sollte „bottom up" ermittelt werden. Lediglich zur Ermittlung der Obergrenze ist auf den vereinbarten Gesamtbetrag des Vorjahres abzustellen.