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SG Gotha bestätigt Kostenerstattung für epidurale gepulste Radiofrequenztherapie

In einer Vielzahl von Klageverfahren wird derzeit bundesweit mit Krankenkassen über die Kostenerstattung für die Behandlung chronischer (Rücken-)Schmerzen mittels sogenannter epiduraler gepulster Radiofrequenztherapie (ePRF) gestritten.

Die Krankenkassen lehnen die Kostenerstattung für diese Behandlungsmethode mit der Begründung ab, dass die ePRF nicht dem Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot gemäß §§ 2 Abs. 1, 12 Abs. 1 SGB V genügt. Die Wirksamkeit der ePRF sei nicht mittels wissenschaftlich einwandfrei geführter Studien belegt. Von Seiten der Krankenkassen wird in diesem Zusammenhang auf eine Stellungnahme des MDS und der SEG 7 der MDK-Gemeinschaft vom 30. Juni 2017 verwiesen, die zwar für die „extraspinale" gepulste Radiofrequenztherapie eine gute Datenlage bestätigt, aber die vorliegenden Studien zur „epiduralen" gepulsten Radiofrequenztherapie als mangelhaft bezeichnet.

Das MDS-Gutachten unterscheidet – mit medizinisch nicht haltbarer Begründung – zwischen beiden Anwendungsgebieten der gepulsten Radiofrequenztherapie. Die Bewertung der Datenlage erfolgt in dem MDS-Gutachten zudem unter Verstoß gegen die Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses für die Bewertung von Behandlungsmethoden sowie der §§ 2 Abs. 1, 137c SGB V.

Mittlerweile liegen die ersten positiven Entscheidungen zur ePRF vor. Das SG Berlin hatte bereits mit seiner – ebenfalls von unserer Kanzlei erstrittenen – Entscheidung vom 3. Mai 2017, Az. S 111 KR 2403/13, der Klage des Krankenhauses auf Kostenerstattung für die ePRF stattgegeben. Das SG Köln hatte mit seiner Entscheidung vom 12. Oktober 2017, Az. S 23 KR 617/14, angedeutet, dass es bereits für das Jahr 2012 davon ausgeht, dass die ePRF dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprach und damit das Qualitätsgebot gemäß § 2 Abs. 1 SGB V wahrte.

Das SG Gotha hat nun mit seiner von unserer Kanzlei erstrittenen Entscheidung vom 26. März 2018, Az. S 38 KR 3050/16 ebenfalls bestätigt, dass die ePRF dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse bereits im Jahr 2014 entsprach.

Das SG Gotha begründete die Entscheidung mit Verweis auf ein eingeholtes Sachverständigengutachten, welches sowohl die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung für die ePRF (aufgrund von Komplikationsrisiken und des postoperativ liegenden Epiduralkatheters), als auch die Wirksamkeit der ePRF in Auswertung der Datenlage bestätigte. Das SG Gotha kam zu dem Ergebnis, dass die „Wirksamkeit der Methode im Konsens anhand guter Erfolgsquoten bei vorliegenden wissenschaftlichen Studien und dies bei geringen Nebenwirkungen" bestätigt wurde. Seiner Entscheidung legte das SG Gotha auch die Stellungnahmen der einschlägigen Fachgesellschaft zugrunde.

Damit hielt sich das SG Gotha an die Vorgaben des BSG zur Feststellung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse. Das BSG hatte bereits mit seiner Entscheidung vom 13. Dezember 2005, Az. B 1 KR 21/04 R, darauf hingewiesen, dass Stellungnahmen der einschlägigen Fachgesellschaften hierfür entscheidende Bedeutung zukommt. Das SG Gotha bestätigte auch, dass es für die Wahrung des Qualitätsgebots nicht darauf ankommt, ob Studien der höchsten Evidenzstufe vorliegen. Auch hiermit hielt sich das SG Gotha an die Vorgaben des BSG zur Ermittlung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse. Auch das BSG verlangt insoweit eine Bewertung der vorliegenden Studien „gemessen am Grad ihrer jeweiligen wissenschaftlichen Evidenz" (vgl. BSG vom 13. Dezember 2005, Az. B 1 KR 6/05 R). Dies entspricht auch den Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Bewertung von Behandlungsmethoden (Informationsblatt – Verfahrenstechnische und methodische Anforderungen an die Bewertung eine Untersuchungs- und Behandlungsmethode des Gemeinsamen Bundesausschusses; vgl. auch unsere Mandanteninformation vom März 2018).