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Nach § 137 Abs. 3 Satz 2 SGB V darf eine der Mindestmengenregelungen des G-BA (Mm-R) unterfallende Leistung nur erbracht werden, wenn diese im betroffenen Jahr voraussichtlich erfüllt wird. Das Bundessozialgericht hat mit Urteil v. 14. Oktober 2014, Az. B 1 KR 33/13 R entschieden, dass die hierfür erforderliche Prognose grundsätzlich voraussetzt, dass die Mindestmenge im Vorjahr erreicht oder überschritten wurde. Das Urteil wurde inzwischen durch das Urt. des BSG v. 27.11.2014, Az. B 3 KR 3/13 R, bestätigt.

Die Krankenkassen haben inzwischen in mehreren Bundesländern Krankenhäuser unter Bezugnahme auf die BSG-Rechtsprechung angeschrieben. Hiernach scheidet eine Leistungserbringung aus, wenn im Vorjahr 2014 die Mindestmenge nicht erreicht wurde und zwar auch dann, wenn die Mindestmenge im Vorjahr gar nicht in Kraft war (wie bei den Knie-TEP).

Ausnahmetatbestände werden wichtiger

Krankenhäuser, die der Mm-R unterfallende Leistungen erbringen, sollten diese im Rahmen der Budgetvereinbarung mit einer Fallzahl über der Mindestmenge vereinbaren, um dadurch eine positive Fallzahlprognose zu dokumentieren.

Bei Nichterreichen der Mindestmenge ist zu prüfen, ob einer der nachfolgenden Ausnahmetatbestände geltend gemacht werden kann:

• Beantragung der Nichtanwendung der Mm-R bei der Krankenhausplanungsbehörde, gem.
  § 137 Abs. 3 Satz 3 SGB V, wenn die flächendeckende Versorgung der Bevölkerung gefährdet ist.
• Wird das Leistungsangebot erst neu aufgebaut, gilt für das Erreichen der Mindestmenge eine Übergangsfrist von 36 Monaten.
• Wird ein bestehender Leistungsbereich personell neu ausgerichtet, gilt für das Erreichen der Mindestmenge eine Übergangsfrist von 24 Monaten.

In der Praxis hat v. a. der Ausnahmetatbestand der personellen Neuausrichtung Bedeutung. Daneben kann ggfs. mit besonderen Umständen argumentiert werden, bspw. wenn ein Leistungsbereich zeitweise nicht am Netz war, z. B. infolge von Baumaßnahmen.

Schließlich kann unserer Auffassung nach unter dem Gesichtspunkt der Unverhältnismäßigkeit eine Ausnahme zu machen sein, wenn die Mindestmenge nur geringfügig unterschritten wurde. Einen Ansatzpunkt hierfür bietet, dass das BSG die Erreichung der Mindestmenge im Vorjahr „grundsätzlich", also im Regelfall voraussetzt. Dies impliziert, dass es auch Ausnahmen von diesem Grundsatz gibt.